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文章来源:baobaobubu    发布时间:2019-11-18 05:17  【字号:      】

理赔人实际上是干“三赔”工作的,这“三赔”就是“赔不赔,赔多少,赔给谁”。

保险公司业务分入口端和出口端

入口端是保进来,是核保人的工作;出口端是赔出去,是理赔人的工作

客户之所以购买保险,就是希望一旦出险了,能得到保险公司的赔付

所以,“赔不赔、赔多少、赔给谁”是备受关注的话题

今天,我们就“赔不赔”跟大家聊聊

问:理赔人是如何决定赔不赔的呢?答:理赔人决定赔不赔是要判断保险事故是不是属于保险责任,有没有责任免除事项存在

这里的保险事故是指客户发生了“病、死、伤、残”类事件,保险责任是指当保险单上载明的危险发生,造成保险标的损害时,保险公司承担赔偿或给付保险金的责任,即保什么

而责任免除又称除外责任,是指根据法律规定或合同约定,保险公司对某些风险造成的损失不承担赔偿或给付保险金的责任,即什么情况下我们不赔

问:客户购买了重大疾病保险,是不是只要得了合同条款规定的任何一种疾病,都可以得到重大疾病保险金的赔付呢?答:这种说法是不正确的

是否赔付重大疾病保险金,要看是不是属于保险责任,有没有责任除外事项

换句话说,必须是满足合同条款规定的条件才赔,否则就不赔

重大疾病一般分三种类型,分别是确诊给付型、状态给付型和手术给付型

确诊给付型是诊断为该种重大疾病就可以赔付,如癌症;状态给付型是疾病严重程度达到一定状态才会赔付,如脑中风后遗症;而手术给付型是必须做了这种手术才赔,不是这种手术就不赔,如冠状动脉搭桥术

问:客户在国内确诊,到国外治疗,重大疾病保险是否赔付?答:客户已经在国内医院得到确诊,情况符合投保的重大疾病保险条款约定的赔付标准,即诊断为某种重大疾病或达到约定的疾病状态或实施了约定的手术,不存在责任免除事项,就可以得到重大疾病保险金的赔付

问:客户在国内没有确诊,在国外确诊了重大疾病,是不是可以来保险公司索赔?答:可以来保险公司申请理赔

境外出险理赔时,除要求提供常规的索赔材料外,还应该要求提供被保险人的护照或出、入境证明;当地领事馆认证时,最好要求领使馆出具翻译成中文的证明材料

只要手续齐全、重大疾病出险属实,就可以正常赔付重大疾病保险金

问:客户在国外发生保险事故,需要提供什么材料?答:被保险人在国外发生保险事故时,需要提供保险公司认可的理赔资料,即若被保险人在国外死亡或意外伤残,应出具所在国领使馆或当地政府机构(当地公共医疗机构、交通警察部门或其他政府部门)确认的有效书面证明材料(保险事故证明、重大疾病鉴定证明、伤残鉴定证明或死亡证明等),确认其法律效力

此外还应该要求客户提供被保险人的护照或出、入境证明

问:保险法有个“不可抗辩条款”,是不是说,即使客户投保时不如实告知,超过两年就一定能赔呢?答:不一定能赔

“不可抗辩条款”说的是合同解除权,是指合同成立之日起,超过两年的,保险人不得解除合同

事实上,一般健康险条款会将“既往症”纳入责任免除事项中,即使投保已过两年,如果是因便宜t恤批发“既往症”出险,保险公司仍会以属于“既往症”责免事项拒绝赔付保险金

而重大疾病条款里,都强调了“初次确诊罹患”重大疾病,如果是投保前已经诊断为该病,已经不符合“初次确诊”定义,保险公司仍会拒绝赔付重大疾病保险金

此外,保险公司对于恶意骗保的客户,赔付尺度上相对严格

保险提倡“最大诚信原则”,广大客户在投保时,应该如实告知健康状况,不隐瞒,不欺骗,从而可以有效避免后续的理赔纠纷

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